Bref billet d’humeur politique

Je sillonne les titres du Figaro.fr ce matin et je suis saisi par l’un d’eux :

« Even et Debré interdits de médecine pendant un an ». Pourquoi cette rocambolesque décision de l’Ordre des médecins qui est une organisation corporatiste fasciste créée sous le régime de Vichy ? Parce que ces deux personnes ont osé publier un livre qui répertorie les médicaments inutiles ou dangereux dont les statines et certains anti-inflammatoires. J’ai moi-même dénoncé à de nombreuses reprises la prescription intempestive des statines dans mon blog considérant qu’on s’acheminait vers un scandale sanitaire de grande ampleur.

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Je suis solidaire de ces deux personnalités respectables qui ont osé soulever le voile dissimulant la collusion entre l’industrie pharmaceutique et le corps médical français et cette décision fait bien apparaître le caractère ambigu de la médecine française en général qui n’est en définitive qu’un business profitable comme un autre puisque ce sont les contribuables qui paient !

Crédit photo : Figaro.fr

Effet placebo ou méthode Coué ?

Au cours des essais cliniques de validation d’un médicament les protocoles sont très stricts et conduits en double aveugle. Les sujets étudiés, souvent des volontaires rémunérés, et les expérimentateurs ignorent s’il s’agit de la molécule chimique ou d’un placebo. Tout est codé et ce n’est qu’à la fin de l’essai que les statisticiens découvrent qui a été traité et par quoi. Quand il s’agit d’essais objectifs, par exemple la disparition d’une tumeur ou la modification d’une formule sanguine, les réponses sont claires et non contestables mais quand l’essai est subjectif car accompagné d’un questionnaire auquel le sujet doit répondre, les choses peuvent vite devenir compliquées et à la limite impossibles à interpréter. C’est presque toujours le cas lors des études sur les effets secondaires que peuvent avoir de nouvelles molécules en cours d’étude et qui sont par définition inconnus et laissés à l’appréciation du sujet. La situation est d’autant plus alarmante qu’il est notoirement connu que les laboratoires pharmaceutiques ont pour mauvaise habitude d’ignorer les effets secondaires subjectifs et de ne faire apparaître que les résultats objectifs. Les exemples d’effets secondaires des placebo abondent ! Un article publié dans le journal Pain (douleur en anglais, voir le lien) a décrit les effets adverses des placebo dans 73 essais cliniques relatifs à trois classes de médicaments anti-migraines. Tout le problème résidait dans la quantification de l’effet adverse. Une autre étude portant sur 600 patients et la validation de trois médicaments différents anti-allergie montra que plus d’un patient sur 4 ayant reçu le placebo ressentait des démangeaisons, des malaises et des maux de tête. Ce type d’observation a conduit les autorités de santé britanniques à reconsidérer les effets de l’homéopathie et, stupeur et tremblements, les petites billes de glucose contenant des fractions de fifrelins de composés souvent non identifiés (et non identifiables) produisaient des effets adverses tout aussi indésirables que les même petites billes contenant 100 % de glucose. C’est d’ailleurs à la suite de la révélation de ces résultats que les traitements homéopathiques ne sont plus remboursés en Grande-Bretagne. Quand on en arrive aux statines on est en droit d’être sceptique. Les statines ont un effet avéré sur les personnes présentant un taux anormalement élevé de cholestérol et les effets adverses bien connus de ces produits sont ressentis par ces patients sous traitement de statines. Ces médicaments n’ont qu’un effet très mineur et à peine significatif sur les personnes dont le taux est considéré comme normal. Un taux de cholestérol total est considéré comme normal s’il se situe autour de 2 grammes par litre mais les normes, établies par on ne sait pas trop qui, indiquent qu’un taux de 2,4 grammes par litre est dangereux et quasiment pathologique. La différence n’est que de 20 % et subir les effets secondaires indésirables des statines pour atteindre une réduction aussi dérisoire ne justifie en rien la prise de ces médicaments. Or les fabricants de statines ont soigneusement omis de décrire dans le détail comment l’ampleur des effets secondaires étaient évaluée et quel était le réel bénéfice de la prise de statines en regard de ces effets secondaires. Bref, un flou artistique qui ne devrait pas avoir lieu d’être. Comme l’indique l’article paru dans PlosOne (voir le lien) la situation de flou est pire encore avec certains antidépresseurs et anti-asthme. C’est tellement peu clair qu’on de demande finalement si ces spécialités ont un effet réel et si, pire encore, elles ne sont pas mises sur le marché pour faire vendre d’autres médicaments atténuant leurs effets secondaires. Avec une manipulation évidente des « normes » relatives aux analyses sanguines et d’urine, on se trouve donc devant ce que l’on peut appeler le miracle de l’industrie pharmaceutique !

Source : Badpharma

http://www.painjournalonline.com/article/S0304-3959(09)00399-6/abstract

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001526#pmed-1001526-t004

L’open-data, avantages et inconvénients (en Grande-Bretagne)

Fluvastatine

Inutile de préciser que ce billet ne concerne pas la France puisque l’open data des données médicales ne semble pas être à l’ordre du jour dans l’Hexagone, probablement en raison de l’opposition de l’ordre des médecins, fâcheuse réminiscence des sombres heures fachisto-communistes du régime de Vichy, bref, je ne veux pas lasser mes lecteurs sur ce sujet. Il s’agit de la Grande-Bretagne avec son institution NICE, acronyme d’un organisme étatique (il y en a aussi en GB) qu’on désignerait en France sous le nom d’Institut Nationale de l’Excellence des Soins de Santé. NICE a pour but de faire parvenir électroniquement des directives au corps médical pour la prévention ou le traitement de telle ou telle pathologie et ces directives sont mises à jour périodiquement, environ tous les 5 ans. Le dernier projet de directive concerne le cholestérol ou pour être plus précis la version intermédiaire du document qui est libre d’accès et peut à tout moment être modifié avant sa version définitive qui tiendra compte des remarques et commentaires du corps médical. Il s’agit des thérapies de modification des lipides pour la prévention des accidents cardiovasculaires. Vous avez bien lu comme moi et il n’est pas difficile de comprendre qu’il s’agit de l’usage raisonné des statines.

J’ai disserté à plusieurs reprises dans mon blog des statines et il est facile de retrouver tous les billets sur ce sujet en entrant statine dans la fenêtre « recherche ». Je ne reparlerai pas ici de ce que je pense de ces médicaments mais de la démarche de NICE qui est exemplaire de ce que l’on peut et ne pas faire avec l’open-data médical. Le gouvernement anglais par le truchement de NICE s’attaque aux dépenses de santé moins élevées qu’en France mais la chasse aux économies est mieux organisée outre-Manche et la prévention permet de réaliser des économies substantielles. Pour les maladies cardiovasculaires, troisième cause de mortalité en GB, il n’y a qu’à prescrire des statines et éventuellement donner des conseils pour améliorer un peu son style de vie, moins manger, moins fumer et picoler, faire un peu d’exercice et manger cinq fruits et cinq légumes par jour, la litanie habituelle.

Pour les statines, en terme d’économies c’est bingo selon NICE qui se base sur une définition obscure du facteur de risque d’apparition de maladies cardiovasculaires directement issu du taux officiellement admissible du « mauvais » cholestérol circulant dosé à jeun ou pas, ça n’a pas d’importance, mais si, c’est écrit en toutes lettres dans le rapport : Lipid Modification(update) : NICE guideline DRAFT – Feb 2014. Jusqu’à la lecture de ce rapport je croyais que les analyses des lipides sanguins étaient faites sur un prélèvement à jeun mais je me trompe peut-être. Aucune indication claire sur ce facteur de risque mais NICE a décidé d’abaisser ce facteur de 20 à 10 % tant pis si des statines seront prescrites à des personnes en parfaite santé (jusqu’à 80 mg par jour), le système étatique de santé anglais ne pourra que mieux s’en porter, pas vraiment les patients mais c’est un autre problème qui ne concerne pas le ministre de la santé. Les laboratoires pharmaceutiques n’ayant jamais rendu publiques leurs résultats l’open-data a tout de même fait ressortir finalement des effets secondaires plus ou moins gênants comme des douleurs musculaires et des myopathies handicapantes, des pertes de mémoire, l’apparition de diabète de type 2 ou encore des troubles de l’érection chez l’homme. Peu importe puisque le but de ces recommandations est de réaliser des économies et de grossir par la même occasion les profits des laboratoires pharmaceutiques. Sans vouloir critiquer cet organisme (NICE) on s’aperçoit tout de même qu’il préconise l’usage des statines suivantes : Pravastatine (Bristol-Myers-Squibb – 1,3 Milliard de dollars), Simvastatine (Merck, deuxième statine la plus vendue dans le monde, pas de données économiques), Atorvastatine (Pfizer 12,5 milliards engrangés depuis son AMM, première statine vendue dans le monde) ou encore Rosuvastatine (Astra-Zeneca, 2,6 milliards rien qu’en 2013), bravo NICE, c’est du bon travail !

Mais là où l’open-data a tout de même du bon c’est l’étude statistique qu’il a permis de réaliser pour évaluer les réels bénéfices des statines. D’abord on sait qu’en 2010 par exemple il y a eu 80000 morts par infarctus et 49000 par AVC en GB. Partant des données disponibles sur plusieurs années, l’open-data a eu au moins l’intérêt de montrer que la prescription de statines ne diminuait pas significativement le nombre de décès par accidents cardiovasculaires, curieux tout de même. En d’autres termes, en réalisant des études statistiques sur des grands nombres, on sait mieux ce qu’on fait et on le fait mieux, on a évalué qu’il fallait traiter au moins 345 personnes par an pour prévenir au moins 1 accident cardiaque et si on combine infarctus et AVC au moins 245 personnes doivent être traitées pour éviter l’un ou l’autre des accidents. Enfin l’open-data a mis le doigt sur un point vraiment gênant, sur les analyses sanguines des patients ayant décédé de ces maladies cardiovasculaires aucune corrélation n’a pu être établie avec le taux de cholestérol circulant peu avant la mort ou post-mortem, en d’autres termes aucun bénéfice clinique clair des statines n’a pu être formellement démontré !

La question est alors, et mes lecteurs se la poseront certainement, qui se moque de qui et les autorités de santé sont-elles vraiment indépendantes du lobby de l’industrie pharmaceutique ? Ca se passe en Grande-Bretagne mais qu’en est-il en France, bonne question !

Sources : Guardian et Harvard Medical School, illustration Fluvastatine (Wikipedia)

De l’usage des statistiques par les médecins …

Le Directeur de la très respectée British Heart Foundation, le Professeur Peter Weissberg, considère que les statines ont entrainé une chute significative des maladies cardiovasculaires en Grande-Bretagne depuis leur apparition au milieu des années 90. Or les statistiques contredisent cette affirmation ! Depuis les années 70, le nombre d’accidents cardiovasculaires décroit linéairement année après année sans qu’une corrélation claire aie pu être établie avec les traitements prescrits aux malades, que ce soient les drogues anti-arythmie, les anticoagulants, les beta-bloquants et plus récemment les statines. En effet, le nombre de prescriptions pour les beta-bloquants et les statines croit de manière exponentielle depuis le milieu des années 90 et on devrait s’attendre en toute logique à une décroissance exponentielle des accidents cardiovasculaires. Les statistiques prouvent le contraire et de surcroit aucune corrélation n’a pu être établie en 20 ans entre la prise de statines et la diminution du risque d’infarctus ou d’embolie cérébrale.

Ce même Professeur persiste et signe dans l’erreur, si l’on peut utiliser cette expression, quand il déclare d’un ton pontifiant, je cite : « Si une personne a 20 % de chance d’avoir un accident cardiovasculaire dans les 10 années à venir, il faut lui prescrire des statines. Une chance sur cinq ! Si vous aviez une chance sur cinq de gagner à la loterie, vous achèteriez un billet ! ». En tenant un tel discours, le directeur de la British Heart Foundation fait une belle démonstration de l’usage abusif des statistiques, surtout quand ces dernières sont tout simplement ignorées.

Prenons son raisonnement différemment. La grande majorité des personnes traitées avec des statines n’ont jamais eu de problèmes vasculaires en dehors d’un taux de cholestérol peut-être légèrement élevé. Dans ces conditions, il faudrait que sur 100 personnes 75 d’entre elles suivent un traitement anti-cholestérol pour éviter une crise cardiaque ou une attaque cérébrale. En d’autres termes les chances (statistiques) d’observer un bénéfice avec ce traitement sont de 1 sur 75.

Cet éminent personnage, dont les recommandations sont suivies par le Ministère de la Santé anglais, oublie de mentionner dans son argumentaire qu’il y a aussi 20 % de chances (1 sur 5) de voir se développer des effets secondaires néfastes, connus des fabricants de statines mais soigneusement passés sous silence par les médecins prescripteurs, comme l’apparition de diabète, des douleurs musculaires, fatigue et toxicité pour le foie et les reins. On peur donc légitimement se poser la question du choix entre une réduction hypothétique des accidents cardiovasculaires et souffrir pendant des années durant de ces effets secondaires handicapants …

 

Source : Dr John Briffa (www.drbriffa.com)

Encore les statines !

J’ai disserté à de nombreuses reprises sur mon blog au sujet des statines bien que n’étant qu’un modeste enzymologiste à la retraite. J’ai répété à de nombreuses reprises que ces produits sont délétères pour la santé en raison des perturbations importantes qu’ils induisent dans une voie métabolique importante intervenant tant dans la synthèse des hormones sexuelles que du pigment hématinique essentiel dans la fonction de l’hémoglobine ou encore dans la production de cortisol par les glandes surrénales, c’est dire en quelques mots quelles peuvent être les conséquences dangereuses que peuvent avoir ces médicaments de confort pour l’ensemble de l’organisme. Le Docteur Michel de Lorgeril l’a exposé magistralement et il n’est pas un polémiste mais un spécialiste des artères et de leur fonctionnalité. Le cholestérol n’a rien à voir avec l’obstruction des artères ! Cette histoire de statines est du pur business pour les grandes compagnies pharmaceutiques, des dizaines de milliards de dollars drainés chaque année sur la base de résultats d’essais cliniques pour le moins biaisés. Anne Jeanblanc relate dans le Point en ligne une estimation réalisée pour le Quotidien du Médecin par des cardiologues en partie affiliés à l’hôpital Georges-Pompidou à Paris sur la base d’une extrapolation portant initialement sur 142 patients qui conduirait à 5000 évènements cardiovasculaires majeurs en considérant l’ensemble de la population française. Ce genre de manipulation est typique de la pratique couramment admise par les laboratoires pharmaceutiques et que l’on peut considérer comme de la malhonnêteté caractérisée. Continuez à prendre des statines sinon … voilà en quelque sorte le message que ces escrocs, et je pèse mes mots, veulent faire passer. Je comprend que l’ancien ministre Even bondisse et je suppose que Michel de Lorgeril ne manquera pas de laisser un commentaire sur son blog destiné aux médecins et à des curieux comme moi. Quand on sait que les « normes » relatives au cholestérol circulant ont été revues à la baisse (pour faire vendre plus de statines) on ne peut qu’être sceptique. Certains cardiologues se comportent comme des politiciens que je ne nommerai pas qui croient sans jamais les avoir contesté les informations qui leur sont servies par des ONG dont je tairai aussi le nom aussi ici. Une sorte de fuite devant la puissance des lobbys de l’industrie pharmaceutique. Triste attitude …

Statines et fonctions cognitives

J’avais très envie d’écrire un billet sur l’Arctic Sunrise, le bateau de Greenpeace qui a été arraisonné par l’armée russe, manu militari selon une dépêche d’agence, et dont l’équipage est passible de 15 ans de prison pour piraterie, mais j’ai changé d’avis et je voudrais parler des statines qui induisent des désordres cognitifs. Contrairement à ce que l’on croyait, plus précisément les grandes compagnies pharmaceutiques dont Pfizer, les statines traversent la barrière cérébrale et vont perturber le métabolisme du cholestérol dans le cerveau, un organe très demandeur en ce métabolite pour remplir diverses fonctions dont la myélination neuronale impliquée dans la consolidation de la mémoire. L’étude non sponsorisée par les groupes pharmaceutiques a été réalisée sur des rats auxquels qu’on a soumis à des tests d’apprentissage et de mémorisation standardisés en cours de traitement avec deux statines parmi les plus utilisées, l’atorvastatine et la pravastatine. L’atorvastatin a permis a Pfizer de réaliser un chiffre d’affaires de 125 milliards de dollars depuis son autorisation de mise sur le marché et la vente de ce produit tombé dans le domaine public est toujours prescrit à des centaines de millions de personnes. L’autre statine étudiée, la pravastatine (Pravachol ou Selektine) également dans le domaine public mais toujours produite majoritairement par Brystol-Myers Squibb n’a rapporté à ce laboratoire et à Sankyo Pharma la modique somme de 1,3 milliards de dollars, mais bon, on ne va pas les plaindre. La pravastatine est soluble dans l’eau, donc dans le plasma sanguin alors que l’atorvastatine est plutôt soluble dans les graisses ce qui peut expliquer l’effet de la pravastatine sur les fonctions cognitives car cette molécule franchirait plus facilement la barrière cérébrale. L’atorvastatine ne semble pas, selon cette étude parue dans PlosOne, perturber les fonctions cognitives. Bref, on ne sait pas trop quoi en penser d’autant plus que Pfizer a financé l’un des participants de l’étude. Ce qu’il resterait à démontrer est l’effet des statines sur la disponibilité du cerveau en cholestérol puisque l’essentiel de sa synthèse se situe dans le foie car les observations sont parfois contradictoires dans la mesure où les statines perturbent également le taux de lathostérol dans le liquide céphalo-rachidien, ce lathostérol étant un indicateur de la synthèse du cholestérol dans le cerveau. Or les statines inhibent en amont la synthèse de l’acide mévalonique, précurseur de la synthèse des stérols mais aussi de l’hémoglobine et de l’ubiquinone, un cofacteur important dans le métabolisme général. Que l’atorvastatine n’aie pas d’effet sur les fonctions cognitives, car ne franchissant pas la barrière cérébrale ne signifie en rien que ce produit soit anodin en comparaison de la pravastatine. Il reste que l’usage des statines est loin d’être sans dangers et doit être entouré de précautions et ce n’est pas parce l’on est sous traitement avec des statines qu’on est autorisé à faire des excès alimentaires car les statines sont des poisons métaboliques aux effets secondaires multiples dont une diminution du taux d’hormones sexuelles, progestérone et testostérone qui dérivent du cholestérol. 

Parkinson ou cholestérol ? Il faudra choisir !

La testostérone est la principale hormone mâle et elle est synthétisée essentiellement par le testicule à partir du cholestérol. Cette synthèse presque continue chez l’homme, comme chez de nombreux animaux mâles, est régulée par l’axe hypothalamus-hypophyse. La production de testostérone est maximale vers la trentaine puis diminue progressivement d’environ 1 % par an. On attribue d’ailleurs partiellement l’élévation du taux de cholestérol sanguin chez l’homme à cette réduction de la synthèse de testostérone, ce phénomène étant moins marqué chez la femme. Outre ses effets primaires sur le maintien de l’activité sexuelle, la testostérone intervient dans de nombreux autres processus biologiques tels que l’appétit, le sommeil, l’hématopoïèse, le tonus musculaire. Mais on ignorait jusqu’à récemment que la testostérone jouait également un rôle majeur dans le maintien de l’intégrité fonctionnelle d’une partie du cerveau, plus précisément du mésencéphale, appelée substantia nigra dont les fonctions peuvent être décrites globalement par la négative en considérant les symptômes de la maladie de Parkinson, syndrome dont on ignore encore les causes primaires et qui se termine par une perte totale des fonctions cérébrales. Comment la testostérone agit au niveau de cette petite partie du cerveau si importante ? C’est justement en tentant de trouver un modèle animal à la maladie de Parkinson qu’on a découvert le rôle indirect de la testostérone dans son développement. De tous les modèles animaux de la maladie de Parkinson induite par des toxines, aucun n’est satisfaisant (pour la recherche de médicaments) car les symptômes de dégénérescence cérébrale sont réversibles, ce qui n’est pas le cas chez l’homme puisque cette maladie suit inexorablement son cours jusqu’à la démence et la mort. Une équipe de neurologues de la Rush University à Chicago s’est aperçue que des souris mâles castrées, c’est-à-dire dont le taux de testostérone chutait d’un seul coup pour atteindre pratiquement zéro, développaient les symptômes de la maladie comme si une andropause accélérée y conduisait. Un certain nombre de marqueurs spécifiques de la maladie de Parkinson apparaissaient et pouvaient être parfaitement corrélés à une altération fonctionnelle de la substantia nigra. Pour ceux de mes lecteurs intéressés par ces marqueurs, je cite pèle-mêle la protéine fibrillaire gliale, l’alpha-synucléine et surtout la synthétase de l’oxyde nitrique (iNOS pour inducible nitric oxide synthase) qui augmentent, le facteur neurotrophique glial qui diminue et une perturbation du fonctionnement et la mort de certains neurones spécifiques dopaminergiques de la substantia nigra. Bref, un tableau coïncidant avec ce que l’on observe avec la maladie de Parkinson. La iNOS augmente brusquement d’un facteur 10, ce qui est considérable quand on sait que l’oxyde nitrique est toxique pour les neurones. En implantant des pastilles de 5-alpha-dihydroxy-testostérone sous la peau des souris mâles castrées, tous ces effets étaient réversés, la dihydroxy-testostérone étant transformée dans le foie en testostérone authentique. Pour en savoir plus car cette observation était pour le moins inattendue, ces chercheurs ont utilisé des souris dont le gène de la iNOS avait été désactivé. La castration de ces souris mâle incapables de produire d’oxyde nitrique avec l’iNOS, celle-là même qui se trouve dans les neurones ne présentaient plus aucun signe de type « Parkinson ». C’était largement suffisant pour attribuer un rôle majeur à l’iNOS et à l’oxyde nitrique dans le développement de cette maladie. Pour être bien clair, l’oxyde nitrique n’a rien à voir avec l’oxyde nitreux (N2O) utilisé comme anesthésiant et le dioxyde d’azote (NO2) un polluant majeur et toxique de l’atmosphère des grandes villes produit par les gaz d’échappement des automobiles. L’oxyde nitrique (NO) est une molécule très simple mais cependant un régulateur et un médiateur biologique majeur aussi bien en neurologie qu’en immunologie. Les cardiaques qui se collent des patchs de trinitrine ignorent le plus souvent que la trinitrine (nitroglycérine) en se décomposant produit l’oxyde nitrique qui passe dans le sang et permet un meilleur fonctionnement du cœur. Le NO joue aussi un rôle dans la vasodilatation et donc la régulation de la circulation sanguine, la fonction rénale et en tant que neurotransmetteur le NO joue un rôle dans de nombreuses fonctions cérébrales dont l’apprentissage. Le NO est donc produit par des NOS et il semblerait selon ces résultats (c’est mon interprétation personnelle) que l’expression de la forme inductible de NOS soit d’une manière ou d’une autre régulée par la testostérone, au moins dans le cerveau. En effet, la testostérone joue un rôle central dans la libido et l’oxyde nitrique intervient comme vasodilatateur dans l’érection du pénis mais pas directement puisqu’encore une fois le NO ne sert que de signal primaire pour induire la production d’un second messager le GMP cyclique entrainant un relâchement des muscles lisses des vaisseaux et donc une vasodilatation permettant l’érection. Ce GMP cyclique est aussi le messager secondaire interagissant au niveau des neurones avec d’autres récepteurs comme ceux de la dopamine dont la fonction est endommagée dans la maladie de Parkinson. Pour aller au delà de ces résultats encourageants dans la mesure où on dispose maintenant d’un modèle animal satisfaisant pour l’étude de la maladie de Parkinson, si l’apparition de cette maladie résulte d’un déficit en testostérone « des études complémentaires doivent être conduites pour trouver comment cibler les niveaux de testostérone chez les hommes afin de trouver un traitement viable » selon Kalipada Pahan, l’un des auteurs de l’étude. Enfin, à la lumière de ces nouvelles données sur la maladie de Parkinson, il apparaît que les statines, ces médicaments largement utilisés pour diminuer le cholestérol, pourraient au final accélérer l’apparition de la maladie de Parkinson en réduisant d’autant la synthèse de la testostérone. La question est alors : Parkinson ou cholestérol ?

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Source : Rush University Medical Center, J. Biol. Chem